レセプト（診療報酬明細書）とは（医療事務資格試験と仕事を学ぶ）

レセプト（診療報酬請求書）とは、ドイツ語のRezeptが語源で、患者が受けた医療を点数化した医療費の明細書のことです。
医療費は通常、自己負担分の３割を払い、病院は残り７割を社会保険診療報酬支払基金に請求し、健康保険がカバーしなかった分を受け取ります。関係者は、よくレセと約します。
レセプトには、１カ月でひとまとめにされます。治療が数ヶ月に及んでも、月ごとにまとめます。ずっと通っていても、初診に加えて月初めに保険証を出すように言われるのはそのためです。
レセプトには、氏名、性別、生年月日、健康保険加入情報、医療機関名、診療科、病名、診療月に行った薬、注射、処置、手術、検査、画像診断、リハビリ等の点数が記載されます。

医療費を計算するため、すべてを点数化されています。１点＝１０円単位です。
例えば、ある注射をし、ある注射が１００点だとします。
すると１００点＝１０００円なので、
この注射は１０００円かかる計算になります。
この点数化が、すべての医療行為にされているので、
保険診療が適応される治療は、全国で同じ値段です。 この点数を正確に出し、社会保険診療報酬支払基金に健康保険がカバーしなかった分の医療費を請求します。
前月診療分のレセプトの提出期限が翌月１０日です。ですので、レセプトとりまとめ作業が月末と月初めに集中します。 月末・月初めのみの勤務形態があるのはそのためです。
レセプトに不備があった場合、戻ってくるので、お直ししないといけません。診療報酬を請求できる＝保険が効くには、傷病名がついていないといけません。漫然とした主訴だけではダメです。

かつては、社会保険診療報酬支払基金への提出は書類という形態しか認められていませんでした。が、レセプト業務の効率化が進み、１９９９年からＩＴによる提出が認められるようになってきました。
２０１０年を目処に、レセプト請求をオンライン化するのが、目標になっています。
ただし、小さい医院では、コンピュータの導入コストがネックになって、実現が難しい場合もあります。
医療事務では、診療報酬明細書(レセプト)を作成するだけでなく、これが正しいかどうかをよく調べます。
データの正確さ、保険証が適切に使用されているかどうかの確認等、診療報酬明細書(レセプト) に誤りがないか、徹底して調べます。
さらに、社会保険診療報酬支払基金では、病院からのレセプトを点検審査をします。そう、２重のチェック体制なのです。

この診療報酬明細書(レセプト)審査。実は万全とは言い切れません。膨大な量で、審査員の人手が足りないからです。
ですが、このチェック体制は、医療費を少しでも適正に支払うのに役立ち、医療の質と医療費の適正化に繋がります。
今、医療費の財源はどこも厳しく、制度崩壊の危機にあります。
医療費を適正に支払うことは、健康保険制度の維持、ひいては、国民の健康を守ることに繋がります。
そのためのレセプト点検審査は、医療の高度な医療知識が必要です。この治療が、この疾患に適切かどうかわからないといけませんから。
しかも、月単位で進む医療の複雑な知識を吸収するのは、なかなか大変です。
こうした知識を持つスタッフが、病院と 社会保険診療報酬支払基金両方に求められています。